1 保育園の入園について、該当するものを○で囲み、付随する項目に必要事項をご記入ください。 ★ 保育園への入園を希望する児童は、現在どのように家庭等で保育していますか
１ 父又は母が保育している（５の育児休業中を除く。） ４ 自営業又は内職のかたわら父、母又は祖父母等が保育 ２ 同居又は近隣にすむ祖父母、親戚が保育している。 ５ 父又は母が育児休業中
（保育をする者の年齢 歳） ６ その他 ３ 託児所又は認可外保育施設に預けている。
（施設名 ） （保育料 月額 円）
２ ご家族の状況について、該当するものを○で囲み、付随する項目に必要事項をご記入ください。 ★ 入園を希望する児童に兄弟姉妹はいますか
１ いる 計 人
→ 就学前児童がいる場合、保育園、認定こども園、幼稚園に入園している児童がいますか
① いる ② いない
園 名 → １８歳以上のお子さまを扶養していますか
氏 名 ・ 歳 ① している → 申立書が必要です
・ 歳 ② していない
２ 入園を希望する児童に兄弟姉妹はいない
★ 転居予定がありますか
１ ある → 転居先が市外の場合、退園になります。必ず事前にご相談ください ２ ない
★ ひとり親家庭ですか
１ はい → 婚姻暦はありますか １ ある
２ ない → 申立書が必要です。該当となるにはいくつかの要件があります ２ いいえ
★ 今後出産の予定がありますか
１ はい → 予定日（ 年 月 日） ２ いいえ
３ 祖父母の状況について、該当するものにチェックを付け、必要事項をご記入ください。
歳 歳 歳 歳
保育施設入園に係る調査票
保育施設入園に係る調査票
保育施設入園に係る調査票
保育施設入園に係る調査票
同居・別居 健康状態 □良好 □その他 □良好 □その他 祖父
祖母
□有 □無
就労先（ ）
□有 □無
就労先（ ）
□有 □無
就労先（ ）
□同居 □別居 □死去
□有 □無
就労先（ ）
住所（別居の場合のみ） 保護者名
□良好 □その他
就労状況 平成 年 月 日生
祖父 祖母
年齢
□良好 □その他 □同居 □別居 □死去
□同居 □別居 □死去
□同居 □別居 □死去
（ ） 入 園 希 望
児 童 氏 名
保育所（認定こども園及び小規模保育事業所を含む）は、仕事等で日中お子さんの面倒を見る人がいない場合にお子さんを預かる 施設です。
この調査票は、お子さんを適切に保育するためにお伺いするものですので、記載漏れ及び記載内容に誤りが無いようにお気をつけく ださい。記載内容に不備または虚偽がある場合には、入園を保留する場合があります。
父 方
４ 児童の健康状態について、該当するものを○で囲み、必要事項をご記入ください。 ★ 持病又は障がい等はありますか
１ ある → （1） 持病（ ） （2） 障がい → 身体障がい者手帳・療育手帳・精神障がい者手帳をお持ちですか
１ 持っている → 写しが必要です ２ 持っていない
障がいの程度をご記入ください
２ ない
★ ご家族（同一世帯）に身体障がい者手帳・療育手帳・精神障がい者手帳をお持ちの方がいますか １ いる → 保育料の軽減措置が受けられる場合があります（写しが必要です）
２ いない
★ アレルギーはありますか
１ ある どんな症状があるか具体的にご記入ください
→ 原因は何ですか
（1） 食べ物（ ）
（2） その他（ ）
２ ない
★ 熱性痙攣・てんかん等の発作がおきたことがありますか
１ ある → 頻度を教えてください。 （ ）
２ ない
★ 乳幼児健康診査を受診していますか
１ いる → 受けている項目全てに○をご記入ください。（ ４箇月 １０箇月 １歳６箇月 ３歳 ） ２ ない
★ 予防接種を受けていますか
１ いる → 受けている項目全てに○をご記入ください
ア ＢＣＧ カ 日本脳炎（１期・・・・・１回 ２回 追加）
イ ポリオ（１回 ２回） キ ヒブ（１期・・・・・１回 ２回 ３回 追加）
ウ 三種混合（１期・・・・・１回 ２回 ３回 追加） ク 小児肺炎球菌（１期・・・・・１回 ２回 ３回 追加） エ 四種混合（１期・・・・・１回 ２回 ３回 追加） ケ その他（ ） オ 麻疹．風疹
２ ない
★ その他、健康状態について不安な点や要望などがあればご記入ください
入園申し込みに当たっての留意事項 入園申し込みに当たっての留意事項 入園申し込みに当たっての留意事項 入園申し込みに当たっての留意事項
※ 別途申立書が必要な場合は、こども育成課保育係までご相談ください。 ※ 別途申立書が必要な場合は、こども育成課保育係までご相談ください。 ※ 別途申立書が必要な場合は、こども育成課保育係までご相談ください。 ※ 別途申立書が必要な場合は、こども育成課保育係までご相談ください。
※ この調査票は、入園申込書と一緒に保育園（認定こども園）に提出してください。 ※ この調査票は、入園申込書と一緒に保育園（認定こども園）に提出してください。 ※ この調査票は、入園申込書と一緒に保育園（認定こども園）に提出してください。 ※ この調査票は、入園申込書と一緒に保育園（認定こども園）に提出してください。
